第三章　護理理論

護理學理論是在護理實踐中產(chǎn)生并經(jīng)過護理實踐的檢驗和證明的理性認識體系，是對護理現(xiàn)象和護理活動的本質(zhì)與規(guī)律的總結(jié)。自20世紀50年代起，護理學獨立的理論體系得以形成和發(fā)展，這些理論用科學的方法清晰、準確、全面地描述和解釋了護理現(xiàn)象，揭示了護理現(xiàn)象中的規(guī)律，從而指導護理實踐，預(yù)測護理活動的結(jié)果，詮釋護理工作的性質(zhì)，闡明護理學的范圍和體系，為護理知識體系的初步建立和學科知識范疇的確立打下了良好的基礎(chǔ)。本章主要介紹對護理學影響較大的一些護理理論。

第一節(jié)　紐曼健康系統(tǒng)模式

貝蒂·紐曼，是美國精神衛(wèi)生護理領(lǐng)域的開拓者，是一位杰出的護理理論家，他在20世紀60年代逐步發(fā)展并完善了其健康系統(tǒng)模式，他的理論代表作為《紐曼系統(tǒng)模式在護理教育與實踐中的應(yīng)用》。

一、紐曼健康系統(tǒng)模式的基本內(nèi)容

紐曼健康系統(tǒng)模式是以開放系統(tǒng)為基礎(chǔ)的、綜合的、動態(tài)的護理概念性框架，它重點敘述了四部分內(nèi)容，與環(huán)境互動的人、壓力源、反應(yīng)及預(yù)防。

(一)人

人是與環(huán)境持續(xù)互動的開放系統(tǒng)，稱服務(wù)對象系統(tǒng)，該系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)可以用圍繞著一個核心的一系列同心圓來表示(圖3-1)。

圖3-1　紐曼人體結(jié)構(gòu)及整體觀示意

1.核心部分　從上圖可見，核心部分為基本結(jié)構(gòu)，是機體能量源。它由生物體共同的生存基本要素組成，諸如解剖結(jié)構(gòu)、生理功能、基因類型、反應(yīng)類型、自我結(jié)構(gòu)、認知能力、體內(nèi)各亞系統(tǒng)的優(yōu)勢和劣勢等?；窘Y(jié)構(gòu)和能量源受生理、心理、社會文化、精神與發(fā)展五個方面的功能狀態(tài)及其相互作用的影響和制約。當能量源儲存大于需求時，個體保持機體的穩(wěn)定和平衡。

2.彈性防線　彈性防線為最外層虛線圈，位于機體正常防線之外，充當機體的緩沖器和過濾器，其主要功能是防止壓力源入侵，緩沖、保護正常防線。一般來說，彈性防線距正常防線越遠，彈性防線越寬，其緩沖、保護作用越強。彈性防線常常處于波動之中，可在短時間內(nèi)急劇變化，受個體生長發(fā)育、身體狀況、認知技能、社會文化、精神信仰等影響，失眠、營養(yǎng)不足、生活欠規(guī)律、身心壓力過大、都可削弱其防御效能。

3.正常防線　正常防線為彈性防線內(nèi)層的實線圈，位于彈性防線和抵抗線之間。機體的正常防線是人在其生命歷程中建立起來的健康狀態(tài)或穩(wěn)定狀態(tài)，它是個體在生長發(fā)育及與環(huán)境互動過程中對環(huán)境中壓力源不斷調(diào)整、應(yīng)對和適應(yīng)的結(jié)果。因此，正常防線的強弱與個體在生理、心理、社會文化、精神與發(fā)展等方面對環(huán)境中壓力源的適應(yīng)與調(diào)節(jié)程度有關(guān)。與彈性防線相似，正常防線可伸可縮，只是變化速度慢得多，當健康水平增高時，正常方向擴展;反之健康狀態(tài)惡化，則正常防線萎縮。若壓力源侵犯到正常防線，個體可表現(xiàn)出穩(wěn)定性降低和疾病。

4.抵抗線　抵抗線為緊貼基本結(jié)構(gòu)外層的一系列虛線圈。其主要功能是保護基本結(jié)構(gòu)。它是由支持基本結(jié)構(gòu)和正常防線的一系列已知和未知的元素組成，如白細胞、免疫功能以及其他生理機制。當壓力源侵入到正常防線時，抵抗線被無意識地激活，若抵抗性的功能有效發(fā)揮，它可促使個體回復到正常防線的康強水平。如果抵抗性功能失效，可導致體能量衰竭，甚至死亡。

上述三種防御機制的抵抗效能取決于個體的生理、心理、社會文化、精神、發(fā)展五個變量的相互作用，它們既有先天賦予的，也有后天習得的。三條防線中彈性防線保護正常防線，抵抗線保護基本結(jié)構(gòu)。當個體遇到壓力源時，彈性防線首先被激活，如果彈性防線抵抗無效，正常防線遭到侵犯，人體就會發(fā)生反應(yīng)、出現(xiàn)癥狀，此時，抵抗線被激活，若抵抗有效個體又回復到通常的康強狀態(tài)，見表3-1。

表3-1　紐曼健康系統(tǒng)模式的三種防御機制及其作用

(二)壓力源

壓力源是引發(fā)個體緊張和導致個體不穩(wěn)定的所有刺激，紐曼將壓力源分為:

1.個體內(nèi)的壓力源　是來源于個體內(nèi)與個體內(nèi)環(huán)境有關(guān)的壓力源，如憤怒、悲傷、自我形象改變、自尊紊亂、疼痛、失眠等。

2.人際間的壓力源　是指來自于兩個或多個個體之間的在近距離內(nèi)作用的壓力源，如夫妻關(guān)系、父子關(guān)系、上下級關(guān)系緊張及護患關(guān)系緊張，父母與子女間的角色期望沖突等。

3.個體外的壓力源　是指發(fā)生于體外，距離比人際間壓力更遠的壓力源，如經(jīng)濟狀況欠佳、環(huán)境陌生、社會醫(yī)療保障體系的變革等。

(三)反應(yīng)

紐曼認同塞里在壓力與適應(yīng)學說中對壓力反應(yīng)的描述，贊同塞里提出的壓力可產(chǎn)生全身適應(yīng)綜合癥和局部適應(yīng)綜合癥以及壓力的三階段學說。紐曼進一步提出壓力反應(yīng)不僅局限于生理方面，同時這種反應(yīng)也是生理、心理、社會文化、精神與發(fā)展多方面的綜合反應(yīng)。反應(yīng)的結(jié)果可以是負性的，也可以是正性的。

(四)預(yù)防措施

紐曼認為護士可根據(jù)護理對象系統(tǒng)對壓力源的反應(yīng)，采取以下三種不同水平的預(yù)防措施

1.一級預(yù)防　一級預(yù)防的目的是防止壓力源侵入正常防線。當懷疑或發(fā)現(xiàn)壓力源確實存在而壓力反應(yīng)尚未發(fā)生時，一級預(yù)防便可開始。主要措施是通過減少或避免與壓力源接觸，鞏固彈性防線和正常防線進行干預(yù)。如病因預(yù)防，疾病(或傷害)尚未發(fā)生時針對病因或危險因素采取措施;健康教育、保護易感人群等。

2.二級預(yù)防　二級預(yù)防的目的是減輕和消除反應(yīng)、恢復個體的穩(wěn)定性并促使其恢復到健康狀態(tài)。當壓力源穿過正常防線，個體表現(xiàn)出壓力反應(yīng)即出現(xiàn)癥狀體征時，就可開始二級水平的干預(yù)，即疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的“三早”預(yù)防措施。

3.三級預(yù)防　三級預(yù)防的目的是進一步維持個體的穩(wěn)定性，防止復發(fā)。是指通過積極的治療之后或個體達到相當程度的穩(wěn)定性時，為能徹底康復、減少后遺癥而采取的干預(yù)措施。

二、紐曼健康系統(tǒng)模式與護理的四個主要概念

1.人　紐曼認為人不僅指個體，也包括家庭、社會團體、社區(qū)。人是一個多維的、整體的開放系統(tǒng)，包括生理、心理、社會文化、精神、發(fā)展五個層面，這五個層面相互關(guān)聯(lián)、與環(huán)境中的壓力源持續(xù)互動。

2.環(huán)境　紐曼認為環(huán)境是指任何特定時間內(nèi)影響個體和受個體影響的所有內(nèi)外因素。人體內(nèi)部的、外部的、人際間的壓力源是環(huán)境的重要成分。

3.健康　紐曼認為健康是一種從疾病到強健的連續(xù)的、動態(tài)的過程，是個體身心、社會文化、精神與發(fā)展各方面的穩(wěn)定和諧狀態(tài)。當個體產(chǎn)生和儲存能量多余消耗時，個體的完整性、穩(wěn)定性增強，逐步邁向強健;而當能量產(chǎn)生與儲存不能滿足機體需要時，個體的完整性、穩(wěn)定性削弱，健康漸失，并逐漸走向衰竭。

4.護理　紐曼認為護理的主要任務(wù)就是保存能量，恢復、維持和促進個體的穩(wěn)定、和諧與平衡。它是通過有目的的干預(yù)，減少或避免影響最佳功能狀態(tài)發(fā)揮的壓力因素和不利狀況，以幫助服務(wù)對象、家庭和群體獲得并保持盡可能高的健康水平。

三、紐曼健康系統(tǒng)模式與護理實踐的關(guān)系

紐曼發(fā)展了以護理診斷、護理目標和護理結(jié)果為步驟的獨特的護理工作進程。

1.護理診斷

(1)評估壓力源　首先護士需要對個體的基本結(jié)構(gòu)、各防線的特征以及現(xiàn)存的(如個內(nèi)、個體外、人際間的)、潛在的壓力源進行評估。

(2)收集并分析資料　收集并分析個體在生理、心理、社會文化、精神與發(fā)展各方面對壓力源的反應(yīng)及其相互作用的資料。

(3)做出診斷并排出順序　就其中偏離強健的健康問題作出診斷、排出優(yōu)先順序。

2.護理目標

(1)護理目標的制定應(yīng)以保存能量，恢復、維持和促進個體穩(wěn)定性為護理原則。

(2)與患者及家屬一起共同制定護理目標。

(3)針對護理目標制定相應(yīng)的干預(yù)措施并設(shè)計預(yù)期護理的結(jié)果。

紐曼強調(diào)應(yīng)用一級、二級、三級預(yù)防原則來規(guī)劃和組織護理活動。

3.護理結(jié)果　是護士對干預(yù)效果進行評價并驗證干預(yù)有效性的過程，評價內(nèi)容包括個體內(nèi)、個體外及人際間的壓力源是否發(fā)生了變化，壓力源本質(zhì)及優(yōu)先順序是否改變，機體防御機能是否有所增強，壓力反應(yīng)的癥狀是否可以緩解等。通過評價促使護理目標及干預(yù)措施重新修訂。

第二節(jié)　奧倫自理理論

自理理論由美國當代著名護理理論家多蘿西婭·奧倫提出。奧倫1939年獲美國天主教大學護理學士學位，1945年獲該大學護理教育碩士學位。1971年奧倫在他的代表作《護理:實踐的概念》中系統(tǒng)闡述了自理理論。

一、奧倫自理理論的內(nèi)容

奧倫認為護理應(yīng)重視人對自理活動的需要，并提供幫助。奧倫自護模式包括三個相關(guān)理論結(jié)構(gòu):自我護理結(jié)構(gòu)，自理缺陷結(jié)構(gòu)和護理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。

(一)自我護理結(jié)構(gòu)

1.自我護理　自我護理也稱自護，是個體為維持自身的完整結(jié)構(gòu)和功能正常，維持生長發(fā)育的需要，所采取的一系列自發(fā)性的調(diào)節(jié)活動。

2.自護能力　自護能力是指自我照顧的能力。個人的自護能力是在個人成長過程中逐漸學會的，它受個體的年齡、生活經(jīng)歷、社會文化背景、健康及經(jīng)濟狀況等因素的影響。護理所關(guān)心的是個體自護能力在特定時期是否能滿足其自自理需要。

3.自護需要　是指在特定時期內(nèi)個體自理活動的總稱，包括一般性的、發(fā)展性的和健康不佳時的自護需要。

(1)一般性的自護需要　也稱日常生活需要，它是人類生存和繁衍的共同需要，其目的在于維持自身結(jié)構(gòu)完整和功能正常。包括攝入足夠的空氣、水和食物;維持良好的排泄功能;保持活動與休息的平衡;滿足社會交往的需要;避免有害因素對機體的刺激;促進人的整體功能與發(fā)展的需要等六個方面。

(2)發(fā)展性的自護需要　是指在生命發(fā)展過程中或在某種特殊情況下產(chǎn)生的新的需求。如青春期、孕期、更年期等的自護需要;失學、失業(yè)、失去至親、面臨各種天災(zāi)等的調(diào)整。

(3)健康不佳時的自護需要　指個體發(fā)生疾病、遭受創(chuàng)傷及特殊病理變化或在診斷治療過程中的需要。

4.治療性自護需要　是個體通過正確而有效的途徑，以滿足自己發(fā)展及功能的需要。

(二)自理缺陷結(jié)構(gòu)

自理缺陷結(jié)構(gòu)是奧倫自理理論學說的核心部分，闡述了個體什么時候需要護理。奧倫認為:在某一特定的時間內(nèi)個體有特定的自護能力及自護需要，當個體的這種自護需要大于自護能力時，就出現(xiàn)自理缺陷，她用圖具體進行了描述(圖3-2)，即當一個人不能或不完全能進行連續(xù)的、有效的自我護理時就需要護理的照顧和幫助。

圖3-2　奧瑞姆自理缺陷結(jié)構(gòu)示意

(三)護理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

為了說明患者的自護需要如何被滿足，奧倫闡述了護理系統(tǒng)理論結(jié)構(gòu)，指出護士應(yīng)根據(jù)患者的自護需要和自護能力的不同，分別采取三種不同的護理系統(tǒng):全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)和支持教育系統(tǒng)。各護理系統(tǒng)的適用范圍及護士和患者在各系統(tǒng)中所承擔的職責敘述如圖所示(圖3-3)。

1.全補償護理系統(tǒng)　患者完全沒有能力自護，需要護士進行全面幫助，以滿足各方面需要，適用于:①意識和體力上均沒有能力從事自理活動的患者，如昏迷患者;②意識清醒但缺乏滿足自理需要能力的患者，如高位截癱患者;③醫(yī)囑限制其活動的患者;④智能低下的患者。

2.部分補償護理系統(tǒng)　護士和患者共同承擔患者的自護活動，在滿足自護需要方面，能起部分作用。適用于能完成部分自理活動，但在某些方面缺乏自理能力的患者。如手術(shù)后患者，盡管它能滿足大部分自理需要，但需要護士提供不同程度的幫助，如換藥、協(xié)助入廁等。

圖3-3　奧倫護理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)示意

3.支持—教育系統(tǒng)　患者有能力執(zhí)行或?qū)W習一些必要的自護方法，但必須在護士的幫助下才能完成。幫助的方法有支持、指導、教育服務(wù)對象或提供促進發(fā)展的環(huán)境，以提高自理能力。如糖尿病患者需要通過學習，掌握測量血糖及注射胰島素的技術(shù)。

二、奧倫自護模式與護理的4個主要概念

(一)人

人是一個具有生理、心理、社會及不同自護能力的整體，人具有學習和發(fā)展的潛能。人能反映自身及其周圍環(huán)境，能夠表達自己的體驗，總結(jié)經(jīng)驗。人的自護能力是通過后天學習得到的。

(二)健康

良好的生理、心理、人際關(guān)系和社會適應(yīng)是人體健康不可缺少的組成部分，健康就是一種最大限度的自護。

(三)環(huán)境

奧倫認為環(huán)境是存在于人周圍的、影響人的自理能力的因素。人生活在社會中，希望能自我管理，并對自身的健康負責。大多數(shù)社會能接受那些不能滿足自理需要的人，并根據(jù)其現(xiàn)有的能力提供幫助，因此，自我照顧和幫助他人都被認為是有價值的活動，護理體現(xiàn)了這種價值觀，是社會非常需要的活動。

(四)護理

護理是預(yù)防自理缺陷發(fā)生和發(fā)展，或為不能滿足自理需求的個體提供幫助的活動，是幫助人獲得自理能力的過程。護理是一種服務(wù)，一種助人方式。護士要根據(jù)個人的年齡、發(fā)展情況、健康狀況及社會文化背景的不同來選擇不同的護理方式。

三、奧倫自理理論與護理實踐的關(guān)系

以自理理論為框架的護理工作方法分以下三步:

(一)評估患者的自理能力和自理需要

1.收集資料確定自理缺陷及其原因　通過收集資料確定患者存在哪些自理缺陷以及是什么原因引起的。

2.評估治療性自理需求、自理能力以及他們之間的關(guān)系　評估患者有哪些治療性自理需求，自理能力如何，自理需要與自理能力之間的關(guān)系等，從而確定患者是否需要幫助。

3.評估服務(wù)對象及家屬的自理能力　在此階段，奧倫強調(diào)必須評估服務(wù)對象及家屬的自理能力，以便使他們參與護理活動，盡快達到自理。

(二)設(shè)計恰當?shù)淖o理系統(tǒng)

(1)護士要根據(jù)評估的結(jié)果、患者目前的實際情況，確定采用何種護理系統(tǒng)。

(2)制定詳細的護理計劃，包括具體的護理措施、實施的時間，環(huán)境條件、所需的儀器設(shè)備及其他物品等。計劃要求詳細、具體、符合患者當前的自理需要。

(三)實施護理措施

根據(jù)護理計劃提供恰當?shù)淖o理措施，協(xié)調(diào)和幫助患者恢復和提高自理能力。護理實踐中，護士應(yīng)根據(jù)患者的自理能力選擇合適的護理系統(tǒng)。原則是:護士應(yīng)在患者現(xiàn)有自理能力的基礎(chǔ)上，補償其自理的不足，同時幫助其克服自理的局限性，從而提高患者的自理能力。提倡發(fā)揮患者的自理能力，并不是把護理工作推給患者和家屬去做，而是護士應(yīng)起指導、教育和促進健康的作用。護士可根據(jù)患者的自理能力和治療性自理需求靈活采用三種護理系統(tǒng)，對患者從入院到出院整個過程采用不同的護理措施。

第三節(jié)　羅伊的適應(yīng)模式

適應(yīng)模式是由美國護理理論家卡利斯塔·羅伊提出的。羅伊1963年獲護理學學士學位，后又先后獲護理、社會學雙學士學位以及社會學博士學位。羅伊先后在其理論專著《護理學簡介:使用模式》、《護理理論架構(gòu):適應(yīng)模式》以及《羅伊等適應(yīng)模式》中敘述了其觀點。

一、羅伊適應(yīng)模式的基本內(nèi)容

羅伊適應(yīng)模式的內(nèi)容涉及對五個基本概念的描述，包括人、護理目標、護理活動、健康和環(huán)境，其中對人的概念進行了尤為深入系統(tǒng)的研究和闡述。

(一)人

羅伊認為，人是具有生物、心理和社會屬性的有機體，人作為護理的接受者，可以是個體，也可以是家庭、群體、社區(qū)或社會人群。人是一個適應(yīng)系統(tǒng)，包含了適應(yīng)和系統(tǒng)兩個方面。首先，人作為一個有生命的、開放系的系統(tǒng)，在不斷與其環(huán)境進行著物質(zhì)、能量和信息的交換。其次，由于人與環(huán)境間的互動，可以引起自身內(nèi)在的或者外部的變化，而人在這個變化的環(huán)境中必須保持完整性，因此，每個人都需要適應(yīng)。所以，人被認為是一個適應(yīng)系統(tǒng)。羅伊用圖具體說明了人作為一個適應(yīng)系統(tǒng)的適應(yīng)過程(圖3-4)。

圖3-4　人作為一個適應(yīng)系統(tǒng)的適應(yīng)過程

刺激和人的適應(yīng)水平構(gòu)成適應(yīng)系統(tǒng)的輸入。刺激是引起反應(yīng)的信息、物質(zhì)和能量單位，它來自于外界環(huán)境或人體內(nèi)部。羅伊認為刺激分為三類:主要刺激、相關(guān)刺激和固有刺激。主要刺激是指當時面對需要立即適應(yīng)的刺激。相關(guān)刺激是指所有內(nèi)在的和外部的對當時情景有影響的刺激。固有刺激是指那些可能引起機體反應(yīng)但未得到證實的刺激。適應(yīng)水平是指在一般情況下可實現(xiàn)適應(yīng)性反應(yīng)的刺激強度。適應(yīng)水平因人而異，并受應(yīng)對機制的影響而不斷改變。

人的行為是適應(yīng)系統(tǒng)的輸出。輸出的行為包括內(nèi)部和外部行為，這些行為都是可以被觀察、測量并記錄的。羅伊將輸出分為適應(yīng)性反應(yīng)和無效反應(yīng)。適應(yīng)性反應(yīng)可促進人的完整性，并使人得以生存、成長、繁衍、主宰和自我實現(xiàn)。無效反應(yīng)則不能達到這些目的。

羅伊用應(yīng)對機制來說明人這個適應(yīng)系統(tǒng)的控制過程。他認為有些應(yīng)對機制，如對抗細菌入侵的白細胞防御系統(tǒng)是先天獲得的，羅伊稱其為生理調(diào)節(jié)器。而有些應(yīng)對機制，如應(yīng)用消毒劑清洗傷口，則是后天學習得到的，羅伊稱其為認知調(diào)節(jié)器。生理調(diào)節(jié)器是通過神經(jīng)-化學-物質(zhì)-內(nèi)分泌途徑來進行應(yīng)答，而認知調(diào)節(jié)器則是通過感覺、加工、學習、判斷和情感等復雜的過程來應(yīng)答。為了維護人的完整性，生理調(diào)節(jié)器和認知調(diào)節(jié)器常需協(xié)調(diào)一致，共同發(fā)揮作用。

生理調(diào)節(jié)器與認知調(diào)節(jié)器，共同作用于四個適應(yīng)層面或稱效應(yīng)器:生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴，通過對以上四個層面?zhèn)€體行為的觀察，護士可識別個體所做的反應(yīng)是適應(yīng)性反應(yīng)還是無效反應(yīng)。

(二)護理目標

羅伊認為，護理目標是促進人在四個適應(yīng)層面上的適應(yīng)性反應(yīng)。適應(yīng)性反應(yīng)是對健康有利的，它可以使人得以生存、生長、繁殖、主宰及自我實現(xiàn)。

(三)護理活動

為了達到增進個體適應(yīng)反應(yīng)的目標，護士可通過采取措施控制各種刺激，使刺激全部作用于個體的適用性范圍之內(nèi)，同時也可通過擴展人的適應(yīng)范圍，增強個體對刺激的耐受能力，來促進適應(yīng)性反應(yīng)的發(fā)生。

(四)健康

羅伊認為:“健康是個體成為一個完整和全面的人的狀態(tài)和過程”，人的完整性表現(xiàn)為有能力達到生存、成長、繁衍、主宰和自我實現(xiàn)。健康也是人的功能處于對刺激的持續(xù)適應(yīng)狀態(tài)，若個體能不斷地適應(yīng)各種改變，即能保持健康，故可認為健康是適應(yīng)的一種反映。

(五)環(huán)境

羅伊認為“環(huán)境是圍繞并影響個體或群體發(fā)展與行為的所有情況、事件及因素”。包括主要刺激、相關(guān)刺激和固有刺激。

二、羅伊適應(yīng)模式與護理實踐的關(guān)系

羅伊根據(jù)適應(yīng)模式的發(fā)展，將護理的工作方法分為六個步驟，包括一級評估、二級評估、診斷、制定目標、干預(yù)和評價。

(一)一級評估

一級評估是指收集與生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴四個方面有關(guān)的輸出性行為，故又稱行為估計。通過一級評估，護士可以確定患者的行為反應(yīng)是適應(yīng)性反應(yīng)還是無效反應(yīng)。

(二)二級評估

二級評估是對影響患者行為的三種刺激因素的評估，通過二級評估可幫助護士明確引發(fā)患者無效反應(yīng)的原因。

(三)護理診斷

護理診斷是對患者適應(yīng)狀態(tài)的陳述或診斷。護士通過一級和二級評估，可明確患者的無效反應(yīng)及其原因，進而可推斷出護理問題或護理診斷。

(四)護理目標

目標是對患者經(jīng)過護理干預(yù)后應(yīng)達到的行為結(jié)果的陳述。制定目標時護士應(yīng)注意一定以患者的行為反應(yīng)為中心，盡可能與患者共同制定并尊重患者的選擇，制定可觀察、可測量和可達到的目標。

(五)干預(yù)

干預(yù)是指制定和落實護理措施。羅伊認為，護理干預(yù)可通過改變或控制各種作用于適應(yīng)系統(tǒng)的刺激，使其全部作用于個體適應(yīng)性范圍內(nèi)?？刂拼碳さ姆绞接邢碳?、增強刺激、減弱刺激或改變刺激。干預(yù)也可著重于提高人的應(yīng)對能力、擴大適應(yīng)范圍，使全部刺激能作用于適應(yīng)范圍內(nèi)，以促進適應(yīng)反應(yīng)。

(六)評價

在評價過程中，護士應(yīng)將干預(yù)后患者的行為改變與目標行為相比較，確定護理目標是否達到，衡量其中差距，找出未達到的原因，然后根據(jù)評價結(jié)果修訂或調(diào)整計劃。

第四節(jié)　佩皮勞人際關(guān)系模式

郝得嘉·E·佩皮勞美國護理系學家。佩皮勞人際關(guān)系模式的重點是患者或護理對象和護士之間的人際關(guān)系的形成與終止過程。1952年佩皮勞出版了《護理人際關(guān)系》一書。

一、佩皮勞人際關(guān)系模式的內(nèi)容

佩皮勞人際關(guān)系(護患關(guān)系)分為如下4個連續(xù)的階段。

(一)認識期

認識期是指護士和患者初次見面相互認識的階段，是了解患者問題的時期。此期需要護士幫助患者認識所發(fā)生的問題，因而護士與患者及其家屬在分析情境時的共同合作是極其重要的，只有這樣才能一起認識、澄清、和明確存在的問題，然后對所需要的專業(yè)服務(wù)的方法做出初步計劃。

護患雙方在此階段能否建立融洽的關(guān)系，與雙方對相互給予或幫助的態(tài)度有直接關(guān)系，尤其是護士，應(yīng)注意對患者的反應(yīng)，因為護士的文化、信仰、教育背景，以往的經(jīng)驗以及預(yù)先形成的觀念和期望都能在對患者的反應(yīng)中起到作用。

在本階段開始，護士和患者是陌生的，但在本階段結(jié)束，雙方已能齊心協(xié)力的辨別問題，相處的比較自然，并做好準備進入下一階段。

(二)確認期

確認期是確定適當?shù)膶I(yè)性幫助的時期。在這一階段，患者應(yīng)對能滿足需要者作出一定的反應(yīng)，一般有三種不同的情況:獨立自主，不依賴護士;與護士分擔，相互依賴;被動地完全依賴護士。這一階段要求雙方有更多的理解，才有利于患者做出適當?shù)倪x擇。要使患者通過適當?shù)恼{(diào)整開始具有歸屬感，對如何處理問題心中有數(shù)而樂于接受幫助。

(三)開拓期

此期患者可以得到其需要的所有可能的服務(wù)，他會逐漸感到從提供的服務(wù)中取得的幫助。為了達到目標患者顯示出應(yīng)有的主動性，他能主動對自我照顧發(fā)生興趣，開始參與自我照顧，并通過自我決定逐漸建立自我責任感，向著自信和獨立進行調(diào)整。有些患者在此期間，可能會出現(xiàn)一些反復或者提出一些難以接受的要求，護士應(yīng)使用溝通技巧，了解引起這些行為的原因，并創(chuàng)造一種的和諧的氛圍，鼓勵患者認識問題，引導他們發(fā)揮自己的潛在力量，朝向最佳健康狀態(tài)努力，從而進行最后的解決階段。

(四)解決期

此期患者的需要已經(jīng)在護士和患者的共同努力下得到滿足，因而他們之間的治療性關(guān)系可以結(jié)束，應(yīng)注意此時患者不只是軀體上已經(jīng)基本康復，心理上也應(yīng)表現(xiàn)出良好的情緒，具備能獨立處理問題的能力。在整個過程中，這些階段之間可能出現(xiàn)部分重疊和相互關(guān)聯(lián)，尤其是第二、三期。

二、佩皮勞人際關(guān)系模式與護理實踐的關(guān)系

佩皮勞人際關(guān)系模式為護理實踐帶來了一種新的思維、新的方法，是一種以理論為基礎(chǔ)的并指導護理實踐的、有利于患者的治療性工作，為護理實踐開辟了新的方向。

佩皮勞將重點放在護患關(guān)系上，要求在建立護患關(guān)系的整個過程中，貫穿和諧的、相互理解的、相互尊重的氛圍，才可更廣泛地理解患者的問題和提出切實可行的方法，從而雙方才可能得到滿足和成長的體驗。

佩皮勞的核心思想是人際間的關(guān)系，其基本理論是互動，這是理解護患關(guān)系的獨特見解。

知識鏈接

卡利什的人類需要

美國護理學家卡利什將馬斯洛的人類基本需要層次論加以修改和補充，在生理的需要和安全的需要之間增加了一個層次，即刺激的需要，包括性、活動、探索、操縱和好奇，成為六個層次，性和活動的需求雖然屬于生理的需要，但卡利什認為，這些需要必須在氧氣、水分、食物、溫度、排泄、休息、避免疼痛等生理需要得到滿足后，才會尋求此需要，因此將其列在生理需要之后。

思考題

1.根據(jù)紐曼的系統(tǒng)模式說明三級預(yù)防分別適用的范圍和主要的目的。

2.簡述奧倫三種不同護理系統(tǒng)的適用范圍。

3.羅伊適應(yīng)模式與護理實踐的關(guān)系。

4.王剛，男，18歲。足球比賽受傷，致右下肢脛腓骨骨折，急診入院手術(shù)。術(shù)后生命體征:體溫38.8℃，脈搏88次/min，血壓110/80 mmHg，傷口敷料清潔、干燥，患肢制動并抬高15°，遵醫(yī)囑靜脈輸注抗生素?；颊咴V傷口疼痛，睡眠欠佳，擔心肢體功能不能正?；謴停艺J為醫(yī)院環(huán)境陌生。患者渴望盡早康復出院。

(1)請用奧倫的自理理論，評估患者的自理能力和治療性自理需求。

(2)請為患者選擇合適的護理系統(tǒng)并制定護理計劃。

(史云菊)