第一節(jié)　外科基本原則

一、外科治療適應(yīng)證和方法的選擇

總體來說，臨床上選擇病人的外科治療方法時，一般都應(yīng)做到以下幾點。

1．作出正確的診斷　診斷正確時選擇適宜治療的前提?，F(xiàn)在診斷學(xué)科進(jìn)展迅速，外科日益廣泛應(yīng)用的各種內(nèi)鏡、超聲波診斷、X射線造影術(shù)、核素掃描、細(xì)胞學(xué)技術(shù)以及CT、MRI等，能獲得疾病的許多信息，利于提高臨床診斷的準(zhǔn)確性和全面性。

2．明確治療目標(biāo)和選擇各種療法　臨床上，任何可稱之為適宜的治療應(yīng)達(dá)到這樣的目標(biāo)：救治病人的生命和（或）改善生活質(zhì)量。搶救嚴(yán)重的損傷、大出血、窒息、休克等，首要的目標(biāo)就是保全病人生命。改善病人的生活質(zhì)量，是指修復(fù)組織的缺損、改善生理功能、緩解癥狀等，以改善病人的生活、學(xué)習(xí)、勞動等能力。外科醫(yī)生對病人實施治療以前，必須根據(jù)病情和醫(yī)療的主觀客觀條件，研究如何達(dá)到上述目標(biāo)。選擇手術(shù)、藥物、導(dǎo)管術(shù)等各種措施，應(yīng)從病人整體出發(fā)分析它們的利弊，以揚長避短或互補(bǔ)長短。

3．治療計劃的制訂和修正　確定診斷和選擇療法以后，應(yīng)制訂一個治療計劃，使治療工作比較主動、周全和有條不紊。然而，初步的治療計劃實施時，未必獲得良好的結(jié)果。療效不良的原因可能是診斷不夠明確、治療計劃執(zhí)行有差錯或病情發(fā)展有突變等。有時，治療計劃雖屬于醫(yī)療常規(guī)，但由于常規(guī)一般以病人群體為對象，用于個體時效果可能參差不齊，這也是影響療效的原因之一。所以，治療計劃必須受實踐的檢驗，加以必要的修正。

4．利用證據(jù)醫(yī)學(xué)（EBM）指導(dǎo)外科臨床實踐　EBM含義為：有目的、正確的運用現(xiàn)有最好的科學(xué)依據(jù)來指導(dǎo)對每位病人的治療。其核心思想是謹(jǐn)慎的、明確的、明智的應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)，對個體病人醫(yī)療作出決策。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗、直覺，或依據(jù)病理、生理原理等來處理病人。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是在經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)EBM，即根據(jù)科學(xué)研究的依據(jù)來處理病人，在仔細(xì)采集病史和體格檢查基礎(chǔ)上，要求臨床醫(yī)師進(jìn)行有效的文獻(xiàn)檢索，運用評價臨床文獻(xiàn)的正規(guī)方法，發(fā)現(xiàn)最有關(guān)和正確的信息，最有效地應(yīng)用文獻(xiàn)，根據(jù)證據(jù)解決臨床問題，制定疾病的預(yù)防和治療措施。

二、手術(shù)治療的基本原則

手術(shù)是外科治療的主要的或關(guān)鍵性措施。但手術(shù)處理不當(dāng)會造成并發(fā)癥甚至死亡，因此手術(shù)必須遵循一定的原則。手術(shù)處理時總的要求是愛護(hù)組織，最大限度地保存功能以及促進(jìn)傷口的愈合。

1．貫徹?zé)o菌術(shù)原則　無菌術(shù)包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的有關(guān)處理，對于非感染的外科病人是為了預(yù)防感染，對于已有感染者則是防止擴(kuò)散或增添新的感染，其重要意義是眾所周知的。手術(shù)前預(yù)防外源性沾染的滅菌和抗菌技術(shù)。手術(shù)中必須重視可能來自器官（如腸道、支氣管、泌尿系）的沾染。特別是大腸內(nèi)細(xì)菌甚多，所以需要術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)中處理相結(jié)合，以防術(shù)后發(fā)生感染。對感染病灶施行手術(shù)，要注意保護(hù)正常組織。術(shù)后仍須貫徹?zé)o菌術(shù)原則，如防避縫合的切口被沾染或浸濕、處理好引流管。

2．既要有手術(shù)計劃，又要通過探查確定術(shù)式　手術(shù)前根據(jù)診斷設(shè)計手術(shù)治療方案，并作充分準(zhǔn)備，以免手術(shù)中忙亂出錯。手術(shù)開始時應(yīng)詳細(xì)探查，然后確定術(shù)式。例如胃癌，術(shù)前經(jīng)過X射線鋇餐檢查和胃鏡檢查，能了解腫瘤在胃壁內(nèi)面的形態(tài)和組織學(xué)分類；至于其胃壁外面的改變、與毗鄰器官的關(guān)系、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，需在剖腹探查時方能明了；然后方能確定術(shù)式。另一方面，術(shù)式的選擇還與手術(shù)時病人的全身狀態(tài)相關(guān)，因此需要觀察全身狀態(tài)并給予必要的治療（如輸液、輸血等）。外科醫(yī)師一方面要敢于擴(kuò)大手術(shù)范圍爭取根治病變；另一方面又要掌握手術(shù)的限度以保留生理功能，特別要注意病人的生命安全。

3．手術(shù)遵循基礎(chǔ)科學(xué)原理　從切開引流、異物摘除，到組織器官的切除和（或）重建，手術(shù)都是為了促使機(jī)體及病理狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榛蚪咏谏頎顟B(tài)。因此，要做好手術(shù)，需要熟悉有關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和其他相關(guān)學(xué)科知識。

4．重視手術(shù)基本操作　如切開、分離、顯露、止血等，要做到準(zhǔn)確、細(xì)致、輕巧和迅速。操作時盡可能減少組織創(chuàng)傷、失血或細(xì)菌沾染等。

5．麻醉與手術(shù)相結(jié)合　現(xiàn)代麻醉學(xué)已有多種麻醉方法和控制生理活動的措施（人工呼吸、肌肉松弛、降溫等），既能保障病人無痛和安全，又為手術(shù)操作提供有利條件。外科醫(yī)師要與麻醉師密切配合，如盡量減輕手術(shù)操作的刺激性、在手術(shù)區(qū)施行某種阻滯術(shù)等，以提高麻醉效果。

所有參加手術(shù)工作的人員包括手術(shù)組、麻醉和監(jiān)護(hù)人員等，都要做到嚴(yán)肅認(rèn)真，精力集中，主動配合和互相監(jiān)督，共同為病人做好手術(shù)。

三、外科的綜合治療原則

外科治療要取得預(yù)期的效果，除了施行適宜的手術(shù)，還須采取其他療法。任何手術(shù)都需經(jīng)過一定的愈合過程，可能受到各種不利因素的影響，如感染、體液失衡、休克、重要器官功能不全、營養(yǎng)不良等，影響術(shù)后的恢復(fù)過程都應(yīng)重視，綜合治療是現(xiàn)代外科的特點之一。

1．心理治療　外科病人常有各種疑慮，如手術(shù)引起的疼痛、手術(shù)的危險性、醫(yī)療費用不勝負(fù)擔(dān)等。這些心理變化可使病人精神緊張、抑郁、失眠、食欲減退、心率和血壓改變，甚至不配合醫(yī)療或擅自采取某種不適當(dāng)?shù)男袆?，?dǎo)致不良后果。所以醫(yī)師應(yīng)當(dāng)重視和設(shè)法消除他們的疑慮。

2．維護(hù)生命器官和其他重要器官的功能　維護(hù)循環(huán)呼吸功能是治療上的最基本要求。如病人發(fā)生低血壓、休克、呼吸道阻塞、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征，均需緊急處理。觀察生命體征變化，必要時檢測血容量、心排血量、血氣、呼吸功能等。術(shù)中予以輸液、輸血、應(yīng)用心血管活性藥物，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，必要時使用呼吸機(jī)。值得注意的是，有時使用一種療法會產(chǎn)生矛盾的效應(yīng)。例如：使用呼吸機(jī)可以改善換氣，提高血氧飽和度，但強(qiáng)制的正壓呼吸又可能增高肺動脈壓和減少心排血量。所以，在搶救時應(yīng)盡可能減少各種治療措施的不利影響。

3．感染的防治　外科應(yīng)特別重視醫(yī)院內(nèi)感染。預(yù)防須從改善醫(yī)院管理（如環(huán)境衛(wèi)生、人員訓(xùn)練、設(shè)備用物的消毒等）著手；外科醫(yī)師須在手術(shù)、換藥、穿刺、導(dǎo)管術(shù)等處理中，認(rèn)真貫徹?zé)o菌術(shù)原則。

4．功能練習(xí)和其他后續(xù)治療　外科治療后康復(fù)階段的病人進(jìn)行某種主動或被動的功能練習(xí)，能促進(jìn)康復(fù)，預(yù)防某些并發(fā)癥的發(fā)生。機(jī)體的組織器官均有用盡廢退的情況，例如：肌細(xì)胞進(jìn)行舒縮運動方能充分利用氨基酸。病人臥床不動時間過長，雖然仍攝入氨基酸和蛋白質(zhì)，肌肉仍難免萎縮。臨床上病人受傷或經(jīng)過手術(shù)以后常不愿及時活動，應(yīng)予勸說并協(xié)助其功能練習(xí)。

有相當(dāng)一部分外科病人，經(jīng)過手術(shù)或其他方法治療初步治愈后，還殘留某種病變需要繼續(xù)治療。例如：急性胰腺炎渡過急性期后可留有慢性炎癥；膽石癥經(jīng)過手術(shù)、腹腔鏡處理后可留有慢性膽管炎癥；尿石癥經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)或手術(shù)排石后可能有結(jié)石再形成等，為此需要繼續(xù)診治。至于惡性腫瘤的隨診治療更眾所周知。雖然外科疾病的后繼治療常需要其他?？频膮f(xié)作，但外科醫(yī)師仍應(yīng)以病人完全康復(fù)為己任。