2015年兩會(huì)期間，一則《政協(xié)委員：廳級(jí)干部賣(mài)房子看病》的新聞，將醫(yī)療問(wèn)題再度炒熱。在政協(xié)會(huì)議的總工會(huì)會(huì)場(chǎng)，委員羅茂鄉(xiāng)指出：1/3困難職工因病致貧。我們單位一個(gè)主席，廳級(jí)干部，為了看病把房子賣(mài)了。得到的大病醫(yī)保補(bǔ)助非常少。醫(yī)藥分開(kāi)這個(gè)問(wèn)題，涉及千家萬(wàn)戶。困難職工1/3以上因病致貧（《中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)》2015年3月8日）。

新聞隨后被新浪網(wǎng)、鳳凰網(wǎng)等網(wǎng)絡(luò)媒體轉(zhuǎn)載報(bào)道，對(duì)于此新聞的分析評(píng)論——《別把廳級(jí)干部賣(mài)房看病當(dāng)特例》（紅網(wǎng)2015年3月9日），也被人民網(wǎng)、環(huán)球網(wǎng)等轉(zhuǎn)載，廣受關(guān)注。紅網(wǎng)的分析指出，可能因?yàn)檫@位干部位居廳級(jí)，也可能因?yàn)楣妼?duì)官員優(yōu)厚待遇的思維慣性，或許會(huì)把一個(gè)廳級(jí)干部賣(mài)房看病看做特例。其實(shí)，在當(dāng)前的醫(yī)療體制和現(xiàn)狀下，就算是廳級(jí)干部，按正常的合法收入，也可能是經(jīng)不起大病折騰的。這個(gè)例子的普遍意義在于，連廳級(jí)干部都可能因病致貧，普通老百姓在遇到大病時(shí)，難題就更大了。而這個(gè)例子的特殊意義在于，可以用廳級(jí)干部的社會(huì)地位，折射出因病致貧的受困范圍，也就是現(xiàn)行醫(yī)療體制的不合理程度。

基本醫(yī)療問(wèn)題，是人民群眾近年來(lái)十分關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)話題。無(wú)論是北京下崗職工廖丹的“刻章救妻”、保定農(nóng)民鄭艷良的“鋸?fù)茸跃取?，還是網(wǎng)絡(luò)搜索引擎上，“大病保險(xiǎn)”、“醫(yī)患關(guān)系”、“醫(yī)藥分開(kāi)”、“新農(nóng)合”等關(guān)鍵詞的活躍，都表達(dá)著人民群眾對(duì)“醫(yī)改”的高度關(guān)注。

（一）新醫(yī)改：病有所醫(yī)的新希望

在上一輪醫(yī)改被明確“不成功”之后，新醫(yī)改在啟動(dòng)之初曾經(jīng)陷入過(guò)所謂“模式”之爭(zhēng)，有“英國(guó)模式”，有“美國(guó)模式”，還有“德國(guó)模式”?？梢钥隙ǖ氖?，無(wú)論照搬哪種模式，都不符合國(guó)情。新一輪的中國(guó)醫(yī)改，特別強(qiáng)調(diào)“用中國(guó)式辦法破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題”，事實(shí)說(shuō)明我們接下去要做的，是立足于中國(guó)實(shí)際的全新探索。

何謂破解醫(yī)改難題的“中國(guó)式辦法”？2014年5月發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》提出了加快推動(dòng)公立醫(yī)院改革、積極推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)、扎實(shí)推進(jìn)全民醫(yī)保體系建設(shè)、鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制、規(guī)范藥品流通秩序、統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)改革工作等6方面的工作任務(wù)。總結(jié)起來(lái)說(shuō)，就是要“深入推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”?！搬t(yī)療”是指推動(dòng)公立醫(yī)院改革、鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，“醫(yī)?！本褪欠€(wěn)固參保率、提高保障水平、健全醫(yī)保體系，“醫(yī)藥”則是要完善基本藥物制度、規(guī)范藥品流通秩序、實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)。

李克強(qiáng)總理在2015年《政府工作報(bào)告》中提出，加快健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度；完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度；深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，加強(qiáng)全科醫(yī)生制度建設(shè)，完善分級(jí)診療體系；全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，在100個(gè)地級(jí)以上城市進(jìn)行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，破除以藥補(bǔ)醫(yī)，降低虛高藥價(jià)，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，通過(guò)醫(yī)保支付等方式平衡費(fèi)用，努力減輕群眾負(fù)擔(dān)；鼓勵(lì)醫(yī)生到基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)；加強(qiáng)重大疾病防控，不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生水平，打造健康中國(guó)。這為新時(shí)期基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展指明了方向。

（二）建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

目前，我國(guó)已建立包括職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。2013年，從制度覆蓋和參保人數(shù)覆蓋上說(shuō)，我國(guó)“全民醫(yī)?！倍家鸦緦?shí)現(xiàn)。但同時(shí)，現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系三項(xiàng)制度是分城鄉(xiāng)、分人群、分職業(yè)建立起來(lái)的，存在制度分割，導(dǎo)致了諸多問(wèn)題。

對(duì)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，國(guó)務(wù)院早在2013年3月下發(fā)的《國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》提出，要將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的職責(zé)整合為由一個(gè)部門(mén)承擔(dān)。2013年黨的十八屆三中全會(huì)《決定》中再次提出要整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。就全國(guó)來(lái)說(shuō)，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大覆蓋面，仍然需要積極推進(jìn)。四川、湖南、江西、云南、新疆、寧波等地均明確表示，2015年將推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)甚至跨省就醫(yī)的基本醫(yī)保即時(shí)結(jié)算，也被廈門(mén)、湖北、黑龍江、重慶、內(nèi)蒙古、新疆、廣西等地區(qū)列入2015年的政府工作計(jì)劃。

新時(shí)期，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，一是推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合和完善籌資機(jī)制，完善政府、單位和個(gè)人合理分擔(dān)的基本醫(yī)?；I資機(jī)制，在逐步提高整體籌資標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，逐步提高個(gè)人繳費(fèi)占整體籌資的比重。二是改革醫(yī)保支付制度，建立健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)約束機(jī)制。三是健全重特大疾病保障制度，在全國(guó)推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助。做好基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助和醫(yī)療救助等制度間的銜接，形成整體合力。四是推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算管理和服務(wù)，以異地安置退休人員為重點(diǎn)，積極推進(jìn)跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)。五是發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，研究制定鼓勵(lì)健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)性文件，積極開(kāi)發(fā)兒童保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)以及與健康管理、養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

（三）鞏固完善基本藥物制度

建立基本藥物制度，有利于減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)，保障群眾基本用藥權(quán)益，轉(zhuǎn)變“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。“基本藥物”指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，既對(duì)癥，又便宜，既能保證供應(yīng)，基層又能夠配備，國(guó)民能夠公平獲得的藥品。它是由國(guó)家專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)所有上市的藥品進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻噙x，編制出基本藥物目錄而成。

基本藥物制度除了制定目錄，還包括基本藥物的生產(chǎn)、供應(yīng)、使用、定價(jià)、報(bào)銷(xiāo)等政策。基本藥物全部納入政府定價(jià)范圍，全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷(xiāo)目錄，報(bào)銷(xiāo)比例明顯高于非基本藥物。我國(guó)于2009年正式啟動(dòng)建立基本藥物制度。根據(jù)改革規(guī)劃，2009年，每個(gè)?。▍^(qū)、市）在30%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和30%的縣（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）實(shí)施基本藥物制度；到2011年，初步建立國(guó)家基本藥物制度；到2020年，全面實(shí)施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國(guó)家基本藥物制度。

新時(shí)期，完善基本藥物制度，要有序擴(kuò)大基本藥物制度的實(shí)施范圍，建立短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制，深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事、分配制度改革，穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，保證基層網(wǎng)底不破。

（四）規(guī)范藥品流通秩序

目前，藥品流通領(lǐng)域存在經(jīng)營(yíng)不規(guī)范、競(jìng)爭(zhēng)失序和服務(wù)效率不高等問(wèn)題，導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高，群眾用藥負(fù)擔(dān)增加。同時(shí)，醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域的腐敗行為嚴(yán)重腐蝕了醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，影響了醫(yī)務(wù)人員的正面形象，因此規(guī)范藥品流通秩序是當(dāng)前深化醫(yī)改的一項(xiàng)重要任務(wù)，必須大力推進(jìn)。

新時(shí)期，規(guī)范藥品流通秩序，一要規(guī)范藥品流通經(jīng)營(yíng)行為，嚴(yán)厲打擊藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的違法違規(guī)行為，有效遏制藥品流通領(lǐng)域的腐敗行為和不正之風(fēng)。二要提升藥品流通服務(wù)水平和效率，加快清理和廢止阻礙藥品流通行業(yè)公平競(jìng)爭(zhēng)的政策規(guī)定，構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一市場(chǎng)。三要改革完善藥品價(jià)格形成機(jī)制，改進(jìn)藥品定價(jià)方法，完善進(jìn)口藥品、高值醫(yī)用耗材的價(jià)格管理等。

（五）擴(kuò)大公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)

2009年，我國(guó)啟動(dòng)新醫(yī)改，公立醫(yī)院改革，成為新醫(yī)改的重要突破口。2012年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見(jiàn)》的通知，進(jìn)一步推進(jìn)縣級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革?！兑庖?jiàn)》提出，2012年選擇300個(gè)左右的縣推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院綜合改革，力爭(zhēng)2013年上半年總結(jié)評(píng)估，形成基本路子，為2015年實(shí)現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)院階段性改革目標(biāo)打好基礎(chǔ)。改革的重點(diǎn)是改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，鼓勵(lì)探索醫(yī)藥分開(kāi)的多種形式；取消藥品加成政策，將試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。

2012年，北京市先后在友誼、天壇、同仁、積水潭4家醫(yī)院實(shí)施“醫(yī)藥分開(kāi)”改革，一是取消“藥品加成”，二是同時(shí)設(shè)置醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，實(shí)行分級(jí)定價(jià)。為了嚴(yán)懲“大藥方”行為、規(guī)范合理用藥，試點(diǎn)醫(yī)院成立專(zhuān)家組，每日將隨機(jī)選取1/3的處方單進(jìn)行抽查。如果違規(guī)，視情節(jié)加倍罰款，扣罰醫(yī)師獎(jiǎng)金，再嚴(yán)重者收回該醫(yī)師一年的處方權(quán)。

2014年，縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)擴(kuò)大到1363個(gè)縣，覆蓋農(nóng)村5億人口。2400多家縣級(jí)公立醫(yī)院破除以藥補(bǔ)醫(yī)，取消了藥品加成，調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委開(kāi)展的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革督查結(jié)果顯示，試點(diǎn)地區(qū)縣域內(nèi)就診率達(dá)到85%以上。城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)也已制定，國(guó)家和省級(jí)試點(diǎn)城市達(dá)到63個(gè)。江蘇、安徽、福建、青海4省研究制訂省級(jí)醫(yī)改綜合試點(diǎn)方案，以點(diǎn)帶面推進(jìn)醫(yī)改。

推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，要著力推進(jìn)公立醫(yī)院規(guī)劃布局調(diào)整、建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、建立適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度、完善縣級(jí)公立醫(yī)院藥品采購(gòu)機(jī)制、建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、健全分級(jí)診療體系和完善中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展政策和機(jī)制。

（六）推動(dòng)社會(huì)力量辦醫(yī)

社會(huì)力量辦醫(yī)，是滿足多樣化多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的重要途徑?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》提出，要有序放寬社會(huì)力量辦醫(yī)準(zhǔn)入，在醫(yī)保定點(diǎn)、職稱評(píng)定、等級(jí)評(píng)審等方面給予同等待遇。落實(shí)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策。減少合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外資持股比例限制。

數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量由2009年的5736所，迅速增加到目前的8000多所，約占醫(yī)院總數(shù)的36%。盡管數(shù)量增長(zhǎng)很快，但民營(yíng)醫(yī)院規(guī)模卻普遍偏小，床位數(shù)和診療人數(shù)僅占全國(guó)醫(yī)院床位數(shù)和診療人數(shù)總量的10%左右，且地區(qū)間發(fā)展不平衡、人才結(jié)構(gòu)不盡合理、誠(chéng)信建設(shè)亟待加強(qiáng)。從整體上看，目前社會(huì)辦醫(yī)的規(guī)模、數(shù)量和速度與國(guó)家“十二五”醫(yī)改規(guī)劃提出的“到2015年床位數(shù)、服務(wù)量均占總量的20%”的目標(biāo)，尚有較大差距。

從整體上看，我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)還面臨著一些阻礙。比如，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中沒(méi)有為社會(huì)辦醫(yī)預(yù)留空間，各地公立醫(yī)院還在不斷擴(kuò)張規(guī)模；衛(wèi)生行政部門(mén)在大型醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置上，對(duì)非公立醫(yī)院的審批更嚴(yán)格；非公立醫(yī)院融資存在諸多政策制約。這些都是擋在社會(huì)辦醫(yī)面前的“玻璃門(mén)”。另外，衛(wèi)生部門(mén)按照“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”對(duì)社會(huì)辦醫(yī)進(jìn)行前置審批、限制外資在合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持股比例等，也一直被視為社會(huì)辦醫(yī)的“攔路虎”。同時(shí)，困擾民資辦醫(yī)的業(yè)務(wù)許可、人才匱乏等諸多方面的現(xiàn)實(shí)短板，使得民資醫(yī)院在發(fā)展上仍然面臨先天不足。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，推動(dòng)社會(huì)力量辦醫(yī)，一是要放寬社會(huì)辦醫(yī)準(zhǔn)入條件，減少審批環(huán)節(jié)，提高審批效率。二是要優(yōu)化社會(huì)辦醫(yī)政策環(huán)境，集中清理不合理規(guī)定，加快落實(shí)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)準(zhǔn)入、社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)、重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)等方面的同等對(duì)待政策。三是加快推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。出臺(tái)推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意見(jiàn)，消除阻礙醫(yī)師有序流動(dòng)的不合理規(guī)定。四是推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)聯(lián)系點(diǎn)和公立醫(yī)院改制試點(diǎn)工作。創(chuàng)新社會(huì)資本辦醫(yī)機(jī)制，健全與社會(huì)辦醫(yī)國(guó)家聯(lián)系點(diǎn)的溝通聯(lián)系評(píng)價(jià)機(jī)制。

表5—1 新醫(yī)改大事記