二、心理健康評(píng)估

心理健康是反映老年人健康的一個(gè)重要方面，步入老年期，需要面臨很多人生負(fù)性事件，如離退休、喪偶、親朋好友去世、經(jīng)濟(jì)狀況改變、慢性疾病的折磨、身體功能受限等，這些都會(huì)影響老年人的心理健康，需要老年人去適應(yīng)這些改變。在不能適應(yīng)時(shí)，老年人就會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，甚至可能出現(xiàn)老年抑郁癥等。老年人的心理狀況對(duì)其老化過(guò)程、健康長(zhǎng)壽、老年病的治療及預(yù)后均有較大的影響。所以正確評(píng)估老年人的心理健康狀況，掌握老年人的活動(dòng)特點(diǎn)和影響因素，對(duì)維護(hù)和促進(jìn)老年人的身心健康有很重要的作用。

（一）老年人認(rèn)知狀態(tài)的評(píng)估

認(rèn)知反映了個(gè)體的思維能力，是人們認(rèn)識(shí)、理解、判斷、推理事物的過(guò)程，并通過(guò)個(gè)體的行為和語(yǔ)言表達(dá)出來(lái)。認(rèn)知功能對(duì)老年人獨(dú)立生活及生活質(zhì)量起著重要影響作用。

1.老年人認(rèn)知變化　認(rèn)知是個(gè)體推測(cè)和判斷客觀事物的過(guò)程，老年人認(rèn)知變化主要包括以下幾個(gè)方面。

（1）感覺(jué)（sensation）　感覺(jué)是當(dāng)前客觀事物作用于感覺(jué)器官而在人腦形成的反應(yīng)，包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)等。由于老年人的感覺(jué)器官隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生敏感性變化，會(huì)影響其感覺(jué)反應(yīng)異常。

（2）知覺(jué)（perception）　知覺(jué)是指外界刺激作用于感覺(jué)器官時(shí)人腦對(duì)外界的整體的看法和理解，或者說(shuō)是對(duì)外界刺激所做出的解釋、分析和整合。在認(rèn)知科學(xué)中也可看做一組程序，包括獲取感官信息、理解信息、篩選信息、組織信息。由于老年人的感覺(jué)器官隨著年齡的增長(zhǎng)敏感性發(fā)生變化，出現(xiàn)知覺(jué)反應(yīng)相對(duì)減慢。但人們對(duì)當(dāng)前周?chē)挛锏闹X(jué)是在過(guò)去經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行的，老年人的經(jīng)驗(yàn)豐富，其知覺(jué)的正確性一般仍較高。老年人常發(fā)生定向力障礙，影響其對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的辨別。

（3）記憶（memory）　記憶是過(guò)去對(duì)事物的感知在頭腦中的反映。包括識(shí)記、保持、再認(rèn)和再現(xiàn)。老年人記憶衰退個(gè)體差異很大，出現(xiàn)有早有晚，速度有快有慢，程度有輕有重，說(shuō)明老年人的記憶能力存在很大潛能，為延緩記憶衰退，老年人可堅(jiān)持適當(dāng)?shù)哪X力鍛煉和記憶訓(xùn)練，并主動(dòng)利用記憶方法，提高記憶能力。

（4）思維（thinking）　思維是思維主題處理信息及意識(shí)的活動(dòng)。它反映的是客觀事物的本質(zhì)屬性和規(guī)律性的聯(lián)系。老年人的思維特點(diǎn)是常不能集中精力思考問(wèn)題，思維遲鈍，聯(lián)想緩慢，計(jì)算速度減慢，計(jì)算能力減退，尤其是心算能力。老年人思維能力衰退較晚。衰退的思維主要影響老年人的表達(dá)能力。

老年人思維能力衰退較晚，但是語(yǔ)言表達(dá)能力衰退較早，往往詞不達(dá)意，說(shuō)話(huà)速度減慢，不流暢。尤其是思維的敏捷度、流暢性、靈活性比中年時(shí)期要差。

2.認(rèn)知狀態(tài)的評(píng)估方法

（1）評(píng)估范圍和內(nèi)容　包括外觀行為方面，語(yǔ)言方面，思考知覺(jué)方面，記憶力和注意力方面，高等認(rèn)知功能方面。

（2）老年人常用的認(rèn)知狀態(tài)評(píng)估量表　常用評(píng)定老年人認(rèn)知狀態(tài)評(píng)估量表有簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查和簡(jiǎn)短操作智力狀態(tài)問(wèn)卷。

1975年美國(guó)專(zhuān)家曾制定了簡(jiǎn)易智力檢查量表（MMSE）用以測(cè)定老年癡呆的智能。這種方法簡(jiǎn)單易行，國(guó)際上廣泛應(yīng)用，我國(guó)醫(yī)生也常采用。簡(jiǎn)易智力表包括30項(xiàng)，被測(cè)者答對(duì)1項(xiàng)記1分，回答錯(cuò)誤或答不知道評(píng)為0分。在操作時(shí)，問(wèn)題不適合評(píng)為9分，不理解或拒絕回答評(píng)為8分，在積累總分時(shí)8分和9分都按0分計(jì)算。共分：第1～10項(xiàng)為定向力、第11～13項(xiàng)為記憶力、第14～18項(xiàng)為注意力和計(jì)算力、第19～21項(xiàng)為回憶、第22～30項(xiàng)為語(yǔ)言等5個(gè)方面（表3－3）。

表3－3　簡(jiǎn)易智力檢查量表

以上每項(xiàng)1分，共30分。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)一般為：小于或等于23分，診斷為癡呆；23～21分，為輕度癡呆；20～11分，為中度癡呆；10～0分，為重度癡呆。

于1975年由Pfeiffer編制了簡(jiǎn)易心智狀態(tài)問(wèn)卷調(diào)查表（SPMSQ）（表3－4）。

表3－4　簡(jiǎn)易心智狀態(tài)問(wèn)卷調(diào)查表

心智狀態(tài)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：心智功能完整者，錯(cuò)0～2題；輕度心智功能障礙者，錯(cuò)3～4題；中度心智功能障礙者，錯(cuò)5～7題；重度心智功能障礙者，錯(cuò)8～10題。

對(duì)老年人進(jìn)行健康評(píng)估時(shí)，不管是否出現(xiàn)認(rèn)知功能損害都要進(jìn)行認(rèn)真篩查，以便作為以后的檢查對(duì)比資料。

（二）老年人情緒變化的評(píng)估

進(jìn)入老年階段后，情緒往往不穩(wěn)定，易激動(dòng)，被同化。會(huì)莫名感到焦慮、恐懼。

1.老年人情感變化

（1）老年人較中青年人更不傾向于控制自己的情緒，尤其在喜悅、悲傷、憤怒和厭惡等情緒的表現(xiàn)方面。

（2）對(duì)害羞的控制以及對(duì)恐懼情緒的態(tài)度沒(méi)有明顯的變化。

（3）老年人在描述喜悅情緒時(shí)用詞較少。

（4）老年人的憂(yōu)郁感往往源自對(duì)健康問(wèn)題的關(guān)注。

（5）老年人就氣憤而言，首先取決于個(gè)人得失，其次才是不合心意和不愉快的遭遇。

（6）老年女性的疑病傾向比男性明顯。

2.對(duì)老年人情緒的評(píng)估（包括焦慮和抑郁的評(píng)估）

（1）焦慮評(píng)估　焦慮是個(gè)體感受到威脅時(shí)的一種不愉快的情緒狀況，表現(xiàn)為緊張、煩躁、不安等，但又說(shuō)不出具體明確的焦慮對(duì)象。老年人負(fù)面生活事件較多，如退休、喪偶、慢性疾病等而對(duì)自己未來(lái)生活擔(dān)憂(yōu)，常用評(píng)估焦慮的量表有漢密頓焦慮量表和焦慮狀態(tài)特質(zhì)問(wèn)卷，如表3－5所示。

表3－5　漢密頓焦慮量表

結(jié)果評(píng)定：

總分：能較好地反映病情嚴(yán)重程度?？偡殖^(guò)29分，可能為嚴(yán)重焦慮。超過(guò)21分，肯定有明顯焦慮；超過(guò)14分，肯定有焦慮；超過(guò)7分，可能有焦慮；如果小于6分，被測(cè)者沒(méi)有焦慮癥狀。

因子分析：分軀體性和精神性?xún)纱箢?lèi)因子結(jié)構(gòu)：①軀體性焦慮。由肌肉系統(tǒng)、感覺(jué)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、生殖泌尿系統(tǒng)癥狀和自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等7項(xiàng)組成。②精神性焦慮。由焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認(rèn)知功能、抑郁心境，以及會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn)等7項(xiàng)組成。通過(guò)因子分析，不僅可以具體反映患者的精神病理學(xué)特點(diǎn)，也可以反映癥狀群的治療結(jié)果。

（2）抑郁評(píng)估　老年抑郁是個(gè)體失去某種他認(rèn)為有重要價(jià)值的東西或親密的人所產(chǎn)生的情緒體驗(yàn)。抑郁的特點(diǎn)是心境持久低落，典型癥狀為興趣減退甚至消失，對(duì)前途悲觀失望，無(wú)助感，感到精神疲憊，缺乏動(dòng)力，自我評(píng)價(jià)低，嚴(yán)重的感到生命或生活本身沒(méi)有意義，常伴有失眠、悲哀、自責(zé)、性欲減退等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺行為。老年人常因退休、喪偶、子女求學(xué)或就業(yè)離家、慢性病折磨等表現(xiàn)出情緒低落、失眠等。常用的抑郁評(píng)估量表有漢密頓抑郁量表和抑郁自評(píng)量表（表3－6）。

表3－6　漢密頓抑郁量表（HDRS）

續(xù)表3－6

續(xù)表3－6

HDRS大部分項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法。各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：（0）無(wú)；（1）輕度；（2）中度；（3）重度；（4）極重度。少數(shù)項(xiàng)目采用0～2分的3級(jí)評(píng)分法，其分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：（0）無(wú)；（1）輕～中度；（2）重度。

（三）老年人人格變化特點(diǎn)

人格是指一個(gè)人在社會(huì)化過(guò)程中形成和發(fā)展的，在遺傳、環(huán)境、教育等因素的交互作用下形成的思想、情感及行為的特有綜合模式，這個(gè)模式包括了個(gè)體獨(dú)具的、有別于他人的、穩(wěn)定而統(tǒng)一的各種特質(zhì)或特點(diǎn)的總體。人格是以人的性格為核心內(nèi)容。

老年人的人格特征既有穩(wěn)定的一面，又有變化的一面，但穩(wěn)定多于變化。老年人人格的變化大體趨勢(shì)有：不安全感、孤獨(dú)感、失落感、適應(yīng)性差、拘泥刻板、趨于保守以及好回憶往事。一般來(lái)說(shuō)，健康老人隨著年齡的增長(zhǎng)，其宗教性和安靜性思維也增加，他們?cè)谔幚砣诵允拦矢咦诮绦再|(zhì)。許多老人都持有淡泊人生的觀點(diǎn)，一般不會(huì)出現(xiàn)明顯的人格改變。老年人的人格改變主要是性格和行為的改變。如原本是豁達(dá)開(kāi)朗的老年人變得斤斤計(jì)較、自私自利；原本是衣冠楚楚，現(xiàn)在不修邊幅、隨地大小便等。

1.影響老年人人格適應(yīng)的因素　有生物學(xué)因素和社會(huì)心理因素

（1）生物學(xué)因素　即個(gè)體各組織器官的老年性變化，如大腦皮質(zhì)萎縮，神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量減少，腦內(nèi)蛋白質(zhì)、磷、氮等含量減低，神經(jīng)遞質(zhì)的平衡變化等。

（2）社會(huì)心理因素　包括上述變化影響感知覺(jué)，思維、記憶、智力和行為等方面的變化。這些因素均會(huì)影響老年人對(duì)新的社會(huì)生活的再適應(yīng)能力。

2.老年人人格變化

（1）自我為中心。

（2）性格內(nèi)向，保守，不容易接受新鮮事物。

（3）依賴(lài)性強(qiáng)，適應(yīng)能力差，尤其是對(duì)重大的生活事件的打擊承受能力較差。

（4）缺乏靈活性，比較執(zhí)拗。

（5）好猜疑，常往不好的方面猜測(cè)，且有嫉妒心理。

（6）辦事謹(jǐn)小慎微。

（7）總是怨天尤人、滿(mǎn)腹牢騷。

（8）愛(ài)管閑事。

（9）有抑郁傾向。

3.評(píng)估方法　可將人格評(píng)估分為4類(lèi)：投射、主體、自陳和行為測(cè)驗(yàn)。

投射測(cè)驗(yàn)是一種對(duì)行為的無(wú)意識(shí)的內(nèi)容尤為敏感的工具，就像一臺(tái)心理顯微鏡。鼓勵(lì)被試回答廣泛，在其對(duì)測(cè)試目的最少察覺(jué)的情況下引出他們非同尋常的、內(nèi)容豐富的反應(yīng)資料。該測(cè)驗(yàn)主要有洛夏克墨跡和主題統(tǒng)覺(jué)測(cè)驗(yàn)。主題統(tǒng)覺(jué)測(cè)驗(yàn)有20張畫(huà)，有人物和情節(jié)的圖片，與“看圖說(shuō)話(huà)”的形式相似，測(cè)驗(yàn)時(shí)要求被評(píng)估者按畫(huà)面編故事，其目的是喚起被評(píng)估老年人的幻想和對(duì)生活中最重要事件的聯(lián)想。當(dāng)被評(píng)估老年人認(rèn)真理解那些模棱兩可的情節(jié)時(shí)，防御更少，其人格特點(diǎn)會(huì)不自覺(jué)地在故事中流露出來(lái)。進(jìn)行人格評(píng)估的前提是承認(rèn)存在個(gè)體差異，并且這種差異是可測(cè)的。

自陳量表是一種問(wèn)卷式測(cè)驗(yàn)，自問(wèn)世以來(lái)已經(jīng)有多種?？ㄌ貭?6種人格因素問(wèn)卷是目前公認(rèn)的權(quán)威量表之一。最著名的是明尼蘇達(dá)多相人格調(diào)查表，它有550個(gè)題目，其內(nèi)容包括身心狀況、婚姻家庭、社會(huì)關(guān)系、職業(yè)等26個(gè)方面。每題的回答有3種形式（是、否、不肯定）供被評(píng)估者對(duì)照。主要用于人格臨床評(píng)估，且在心理自測(cè)方面輕便有效。但其項(xiàng)目較多，測(cè)試費(fèi)時(shí)。美國(guó)范桑等人于1984年編出簡(jiǎn)化的明氏量表，據(jù)稱(chēng)在多方面優(yōu)于原量表。該測(cè)驗(yàn)在我國(guó)有一定的使用價(jià)值，但因文化和國(guó)情的差異，必須修訂，制定出適合國(guó)情的類(lèi)似問(wèn)卷。自陳法有將投射術(shù)用于問(wèn)卷中的發(fā)展趨勢(shì)，從而探測(cè)出隱藏的心理特質(zhì)。