“復(fù)合式”方式結(jié)算工傷醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)踐與思考

淳　平　楊入凡　王振峰　廣元市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局

【摘　要】　工傷保險(xiǎn)起步較晚，工傷醫(yī)療費(fèi)作為工傷一次性待遇、定期待遇和醫(yī)療費(fèi)三大主要待遇支付項(xiàng)目之一，在不同統(tǒng)籌地區(qū)所占比重不盡相同，其支付方式研究也較少。由于實(shí)行的是政策范圍內(nèi)實(shí)報(bào)實(shí)銷，工傷醫(yī)療費(fèi)控制難度也遠(yuǎn)大于基本醫(yī)療保險(xiǎn)。我市自2007年實(shí)行醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)一體化管理以來，在定點(diǎn)醫(yī)院招標(biāo)準(zhǔn)入的基礎(chǔ)上，摒棄傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式，而采用按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日和均次住院標(biāo)準(zhǔn)、按總額、招標(biāo)等方式相結(jié)合的“復(fù)合式”結(jié)算方式，對工傷醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制，提高了工傷基金的使用效率，保障了工傷病員的醫(yī)療需求，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些需要思考和完善的問題。

【關(guān)鍵詞】　工傷醫(yī)療費(fèi)　結(jié)算方式

Abstract The industrial injury insurance system started late in our country.As the main payment item，work－related injury medical expenses have been few studied.Treatment of the injury insurance includes three items，such as a one－time treatment，regular treatment and work－related injury medical expenses.The level of treatment is not the same in different regions.Because the system is accountable within the scope of the payment policy，work injury medical expense control is far more difficult than the basic medical insurance.In our city，since the implementation of the integrated management of medical，maternity insurance，industrial injury in 2007，the payment of medical expenses have abandoned the traditional mode of payment.We use the combined type settlement way to control industrial injury medical expenses，improve the utilization efficiency of industrial injury insurance fund，meet industrial injury patient medical needs.We also found some problems need to consider and to improve as the same time.

Key Words Work－related Injury Medical Expenses Settlement Way

一、我市工傷保險(xiǎn)基本情況

（一）工傷保險(xiǎn)環(huán)境差

我市地處川北大門，轄四縣三區(qū)，以農(nóng)業(yè)為主，以廣旺礦務(wù)局采煤為主的工業(yè)已改制破產(chǎn)，全市總?cè)丝?12.7萬人，其中農(nóng)業(yè)人口245.9萬人，占總?cè)丝诘?8.6%，非農(nóng)業(yè)人口66.8萬人，占總?cè)丝诘?1.4%。2009年職工平均工資為21754元。1991年建立企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)制度，2008年，工傷保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，目前參保人數(shù)145195人。其中:在職87155人，退休58040人（含企業(yè)關(guān)閉破產(chǎn)時(shí)移交的老工傷病員），工傷保險(xiǎn)在職退休供養(yǎng)比為1.5∶1。在58040名退休人員中，在本地登記備案的矽肺病員1441人，占退休人員總數(shù)的2.5%，矽肺病患者年度住院率達(dá)239%。

（二）工傷醫(yī)療費(fèi)比重大

我市近三年工傷醫(yī)療費(fèi)占比相對恒定，2010年支付工傷保險(xiǎn)待遇合計(jì)約3460萬元，其中工傷醫(yī)療費(fèi)支出占2460萬元，一次性及定期待遇、輔助器具1000萬元，分別占年度工傷保險(xiǎn)基金支出的71%、29%（詳見圖1）。

圖1　工傷醫(yī)療費(fèi)用所占比重

二、工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式

（一）按人頭付費(fèi)

主要以病情較穩(wěn)定、診療過程較明確、居住和選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較集中的矽肺病員為主要對象。具體辦法是:年初由參保矽肺病員自愿選擇當(dāng)年度定點(diǎn)醫(yī)院（年度間可以更換）；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院前三年矽肺病員人均醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)輔以一定的增長比例、當(dāng)年度選擇該院的矽肺病員人數(shù)和工傷基金的承受能力、定點(diǎn)醫(yī)院級別等確定年度人均支付標(biāo)準(zhǔn)，按月按進(jìn)度撥付給定點(diǎn)醫(yī)院，定點(diǎn)醫(yī)院盈虧自負(fù)（含轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費(fèi)用），但需建立和保存好矽肺病員的病歷檔案。計(jì)算公式:

年度人頭付費(fèi)總額＝支付標(biāo)準(zhǔn)×選擇人數(shù)

矽肺病員人數(shù)和均次費(fèi)用趨勢見圖2。

圖2　矽肺病員人數(shù)和均次費(fèi)用趨勢

（二）按病種付費(fèi)

主要以病情相對單一、臨床路徑相對明確的外傷病員為主要對象。具體方法是:匯總分析前三年定點(diǎn)醫(yī)院71種外傷病員的平均醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，采取限額的辦法支付，限額內(nèi)按實(shí)際支付，超限額的由定點(diǎn)醫(yī)院支付。以下列舉18種病種的限額標(biāo)準(zhǔn)（詳見表1，單位:元）

表1　部分病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

備注:控制指標(biāo)不含醫(yī)療固定材料費(fèi)用，血液制品及單價(jià)在1000元以上的材料須履行審批手續(xù)。控制指標(biāo)為單側(cè)、單只部位控制費(fèi)用，同時(shí)發(fā)生雙側(cè)（只）增加費(fèi)用不超過50%。

（三）按床單元和均次住院標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)

主要以異地居住和不確定的舊傷復(fù)發(fā)病員（不含本地矽肺病員）為主要對象。對這部分病員采取按住院床日標(biāo)準(zhǔn)和均次住院費(fèi)用和醫(yī)院級別控制。限額內(nèi)按實(shí)際支付，超限額的由定點(diǎn)醫(yī)院支付。2010年控制指標(biāo)見表2。

表2　2010年床日和均次住院控制標(biāo)準(zhǔn)

（四）按總額預(yù)付控制付費(fèi)

主要以當(dāng)年不可預(yù)見的突發(fā)工傷病員為主要對象。根據(jù)前三年突發(fā)工傷醫(yī)療費(fèi)所占比重預(yù)留一定額度的基金總額，定點(diǎn)醫(yī)院在接診突發(fā)工傷病員時(shí)按發(fā)生額的50%預(yù)付，年底實(shí)行決算。結(jié)算時(shí)根據(jù)實(shí)際發(fā)生和預(yù)留的總額求出支付系數(shù)，按不超過預(yù)留額支付。計(jì)算公式為:

實(shí)際支付額＝定點(diǎn)醫(yī)院突發(fā)工傷醫(yī)療費(fèi)總額×（突發(fā)工傷醫(yī)療費(fèi)預(yù)留額÷定點(diǎn)醫(yī)院突發(fā)工傷醫(yī)療費(fèi)總額）×100%

實(shí)際支付額不得大于定點(diǎn)醫(yī)院突發(fā)工傷醫(yī)療費(fèi)用總額。

（五）招標(biāo)確定工傷病員輔助性器具支付標(biāo)準(zhǔn)

集中招標(biāo)采購工傷病員的輔助性器具，對輔助性器具供應(yīng)商發(fā)出書面邀請，通過招標(biāo)確定同種輔助性器具的支付標(biāo)準(zhǔn)，在相同條件下，以價(jià)格最低者為中標(biāo)對象，兩年重新采購一次。目前執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)見表3。

表3　輔助器具安裝配置限價(jià)表

三、不同付費(fèi)方式的運(yùn)行情況及優(yōu)缺點(diǎn)分析

（一）2010年按人頭付費(fèi)

因我市原廣旺礦務(wù)局以采煤為主，破產(chǎn)后矽肺病員多分布在原礦區(qū)，故所選擇的定點(diǎn)醫(yī)院多為原礦務(wù)局職工醫(yī)院。隨著工傷參保人員的增加，矽肺病員逐年增加，均次和住院費(fèi)用逐年增加。矽肺病員年住院率因地區(qū)、矽肺等級和年齡有所不同，年平均住院達(dá)到2.4次（詳見表4）。

表4　2010年矽肺病員按人頭核定值和實(shí)際住院率

從實(shí)際發(fā)生總額來看，都控制在包干范圍內(nèi)。從管理的角度來看，該辦法易控制費(fèi)用，易操作，可增加醫(yī)院的自我節(jié)約意識，如:醫(yī)院盡可能在門診治療；或住院首選價(jià)格較低、療效確切的藥物；部分醫(yī)院還主動預(yù)防性地給患者使用調(diào)節(jié)免疫藥物，以減少發(fā)病，也融洽了醫(yī)患關(guān)系。而我們擔(dān)心的可能出現(xiàn)減少病員服務(wù)項(xiàng)目的現(xiàn)象目前還沒有發(fā)現(xiàn)。

（二）按病種付費(fèi)

雖然我們設(shè)置了70多種局限性、單純性外傷病例付費(fèi)限額，但在實(shí)際運(yùn)行中發(fā)生的并不多。結(jié)算難度大，主要是醫(yī)院在診治時(shí)出現(xiàn)的不只是一個(gè)單一病種，多數(shù)都是兩個(gè)以上，而診療項(xiàng)目又不能截然分開。

（三）按床日或均次住院標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)

該方法適應(yīng)性較廣，具有一定的彈性，凡是不能實(shí)行總額預(yù)付、人頭付費(fèi)、病種付費(fèi)的均可實(shí)行按床日和均次和住院費(fèi)用結(jié)算。但費(fèi)用控制難度相對較大，易出現(xiàn)分解住院次數(shù)和掛床、壓床現(xiàn)象。對異地就醫(yī)人員由于實(shí)行的是后付制，病員先自行全額墊付，由于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏對異地定點(diǎn)醫(yī)院的管理手段，故對異地工傷病員須提前履行告知義務(wù)。

（四）按總額預(yù)付

該方法可確?；鹗罩胶?，減輕監(jiān)管壓力，同時(shí)可增加醫(yī)院的自我責(zé)任意識。缺點(diǎn)是有不可預(yù)知性，存在超多得多的弊端。近三年來我市的工傷費(fèi)用總額預(yù)付結(jié)算率在98%左右。

（五）招標(biāo)確定輔助性器具支付標(biāo)準(zhǔn)

市場配置引入了競爭機(jī)制，降低了費(fèi)用，提高了行政效能。但是低價(jià)中標(biāo)原則導(dǎo)致了部分產(chǎn)品質(zhì)量不高。我市對工傷輔助器具的配置原則是“經(jīng)濟(jì)、人性、定額、超支自補(bǔ)”，供應(yīng)商所供產(chǎn)品必須符合國家有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)保年限。

（六）2010年我市五種費(fèi)用付費(fèi)方式對比

2010年，我市五種費(fèi)用付費(fèi)方式中:按人頭付費(fèi)1597萬元，占總費(fèi)用的65%；按病種付費(fèi)166萬元，占總費(fèi)用的7%；按床日或均次住院標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)325萬元，占總費(fèi)用的13%；按總額預(yù)付351萬元，占總費(fèi)用的14%；輔助性器具支付21萬元，占總費(fèi)用的1%（詳見圖3）。五種付費(fèi)方式利弊分析詳見表5。

圖3　五種費(fèi)用付費(fèi)方式所占比重（單位:萬元）

表5　五種付費(fèi)方式優(yōu)缺點(diǎn)對比分析

四、工傷醫(yī)療費(fèi)支付方式及相關(guān)問題的思考和建議

（一）“復(fù)合式”的付費(fèi)方式是控制工傷醫(yī)療費(fèi)用的有效手段

面對職業(yè)病員、舊傷復(fù)發(fā)病員、突發(fā)新傷等不同的工傷群體，選擇性地確定工傷醫(yī)療費(fèi)付費(fèi)方式可以有效控制工傷醫(yī)療費(fèi)用支出。付費(fèi)方式的改變同時(shí)也調(diào)動了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動參與費(fèi)用管理的意識。但任何一種付費(fèi)方式都有其弊端和局限性，必須同步跟進(jìn)相關(guān)控制指標(biāo)，如自費(fèi)率、均次費(fèi)用、日均費(fèi)用等。

（二）注重?cái)?shù)據(jù)收集，兼顧醫(yī)院級別和專科性質(zhì)，合理確定標(biāo)準(zhǔn)

管理策略來源于數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)為管理提供決策支撐。由于目前缺乏法定的支付標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)驗(yàn)性的數(shù)據(jù)就顯得很重要，求得前幾年的平均數(shù)，確定下年度控制指標(biāo)，就不會出現(xiàn)大的偏差。醫(yī)院收費(fèi)方面，由于目前我們醫(yī)院執(zhí)行的是級別差別收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，所以在確定支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)侯要考慮到醫(yī)院級別和?？菩再|(zhì)，但級差不應(yīng)過大，應(yīng)控制在一定的比例以內(nèi)。在確定指標(biāo)方面更加考慮科學(xué)合理，比如說在確定矽肺按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，還可以考慮年齡、矽肺等級、居住地等綜合因素。

（三）建立關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)工傷醫(yī)療費(fèi)的清償機(jī)制的建議

目前，國家建立有企業(yè)關(guān)閉破產(chǎn)時(shí)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)清償機(jī)制，特別是退休人員，一般是按照當(dāng)?shù)厣夏甓韧诵萑藛T平均醫(yī)療費(fèi)10年的標(biāo)準(zhǔn)一次性清償。但對于破產(chǎn)改制后人員因未來傷殘等級提高而增加的醫(yī)療費(fèi)用尚沒有清償機(jī)制，所需費(fèi)用無列支渠道。據(jù)我市統(tǒng)計(jì)，破產(chǎn)改制后的矽肺病員傷殘等級逐年提高，提高比例約為（年度×1%），如:2008年鑒定的100個(gè)矽肺病員中，在下一年內(nèi)就有1人要提高傷殘等級，第二年內(nèi)就有2人要提高傷殘等級，第三年就有3人要提高傷殘等級……第十年就有10人要提高傷殘等級，即10%，依此類推。再加之像塵肺類患者住院率非常高，我市已經(jīng)達(dá)到239%，治療又極容易產(chǎn)生耐藥性，故建議按照當(dāng)?shù)厣夏甓裙诵萑藛T平均醫(yī)療費(fèi)20年的標(biāo)準(zhǔn)一次性清償，以解決傷殘等級提高造成的費(fèi)用缺口。

（四）建立參保人員違反工傷保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法和定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用控制激勵(lì)機(jī)制的現(xiàn)實(shí)意義

工傷患者在診療過程中不僅涉及醫(yī)院利益，還涉及患者本人利益，要較好地控制工傷醫(yī)療費(fèi)用，管理部門往往側(cè)重于對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，而放松了對參保本人的約束。我們認(rèn)為，除加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管、完善付費(fèi)方式外，亦需要建立對參保人員違規(guī)行為的處理辦法，以防止諸如冒名頂替、向定點(diǎn)醫(yī)院提出違規(guī)要求等等；還應(yīng)建立激勵(lì)機(jī)制，允許經(jīng)考核扣除的定點(diǎn)醫(yī)院保證金或違約金用于違規(guī)舉報(bào)、工傷保險(xiǎn)管理先進(jìn)單位和個(gè)人的獎(jiǎng)勵(lì)，可以達(dá)到事半功倍的效果。

（五）以支定收原則的局限性，省級統(tǒng)籌的必要性

在我市未實(shí)行工傷保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌以前實(shí)行的是縣區(qū)級統(tǒng)籌，廣旺礦務(wù)局實(shí)行的是部門內(nèi)部統(tǒng)籌，我市各縣區(qū)工傷保險(xiǎn)完全能夠?qū)崿F(xiàn)“以支定收、收支平衡”目標(biāo)。2001年總部位于我市旺蒼縣的廣旺礦務(wù)局白水煤礦破產(chǎn)，本應(yīng)將社會保險(xiǎn)關(guān)系移交到旺蒼縣，但考慮到縣級財(cái)政的承受能力，經(jīng)研究后移交到市本級，現(xiàn)在雖然實(shí)行了市級統(tǒng)籌，但市本級仍難以承受。我市目前第三類行業(yè)的工傷保險(xiǎn)征繳比例已達(dá)高到11.25%，乃全國之最，仍難以維系，迫切需要通過省級統(tǒng)籌提供幫助。

參考文獻(xiàn)

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［2］張涵.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化及監(jiān)督管理實(shí)用手冊［M］.北京:金版電子出版公司，2005.

（該文榮獲2010—2011年四川省醫(yī)療保險(xiǎn)論文評選優(yōu)秀獎(jiǎng)）