一、醫(yī)療保險事業(yè)起步階段（2001—2002年）

在此階段，天津市破除了公費、勞保醫(yī)療保障制度，均衡了不同用人單位之間的醫(yī)療保險待遇水平，確立了以大病保障為主、社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合為特征的現代保險體系，促進了現代企業(yè)制度的建立與發(fā)展。

（一）主要做法及成效

1.注重構建醫(yī)療保險事業(yè)的群眾基礎，為醫(yī)療保險制度改革營造良好的社會氛圍

認知是行動的基礎，在醫(yī)療保險改革啟動之初，天津醫(yī)保部門十分注重建立群眾基礎，十分重視職工群眾對于醫(yī)療保險的認知，積極推動廣大職工群眾參與醫(yī)療保險建設，為醫(yī)療保險制度改革營造了良好的社會氛圍。為此主要采取了以下幾項措施。第一，積極做好宣傳工作，主要的做法有：編寫宣傳提綱、就醫(yī)指南，并免費發(fā)放；派工作骨干參與電視臺、有線電視臺、廣播電臺、北方網等新聞媒體有關醫(yī)保專題節(jié)目的制作；設立醫(yī)保熱線電話，為廣大職工提供政策咨詢服務，等等。通過廣泛、深入的宣傳，使用人單位及其職工對基本醫(yī)療保險政策有了較全面、深入的了解和認識，社會醫(yī)療保險的觀念開始深入人心，這有力地推動了醫(yī)療保險制度改革在天津有效、順利地開展。第二，自醫(yī)療保險改革啟動以后，天津市醫(yī)保部門堅持“穩(wěn)中求進”原則，正確處理“逐步擴面”與“穩(wěn)健運行”的關系，積極開展醫(yī)保擴面工作。根據對擴面資源的分析，確定的工作重點有：①抓大戶，重點解決中央駐津大企業(yè)參保問題；②積極操作困難企業(yè)退休人員醫(yī)療保險工作，提出了實施救助的意見；③積極做好有繳費能力企業(yè)的參保工作；④積極解決包括困難企業(yè)退休人員、全市二等乙級革命傷殘軍人、軍隊無軍籍退休人員、自謀職業(yè)軍轉干部等在內的特殊人員參保問題。

2.注重醫(yī)療保險工作領導體制建設，為醫(yī)療保險改革提供組織保障

領導體制是領導者與被領導者之間建立關系、發(fā)生作用的橋梁與紐帶，對于一個集體的發(fā)展具有重要意義，天津醫(yī)療保險改革十分注重領導體制建設。為充分發(fā)揮各區(qū)縣政府在基本醫(yī)療保險工作中的職能作用，落實分級管理的原則，依據市委常委會通過的《天津市醫(yī)保實施方案》和有關會議精神，有關部門積極督促各區(qū)縣建立和完善醫(yī)保工作領導體制，明確各部門職責，積極推進區(qū)縣醫(yī)保工作的實施和平穩(wěn)運行。與此同時，還進一步明確了區(qū)縣醫(yī)保領導小組和醫(yī)保辦公室的工作職責。工作領導體制的建立和完善為天津醫(yī)療保險制度改革提供了有力的組織保障。

3.注重制度建設，初步建立起天津多層次醫(yī)療保險框架

（1）建立基本醫(yī)療保險制度。2001年11月1日，天津市正式實施《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度》，基本醫(yī)療保險實行屬地管理，保險費由用人單位和職工共同負擔，保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合，以收定支，收支平衡。其保障范圍為本市行政區(qū)域內的國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)企業(yè)的職工和退休人員。職工按照本人上年度月平均工資的2％，用人單位按照職工個人繳費基數之和的9％繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位按照職工個人繳費基數之和的1％繳納門（急）診大額醫(yī)療保險費，市財政按照不低于職工繳費基數之和的1％給予補貼。

（2）建立公務員醫(yī)療補助制度。2001年12月29日，為保證公務員醫(yī)療待遇，天津市人民政府辦公廳下發(fā)《天津市國家公務員醫(yī)療補助暫行辦法》，提出國家公務員醫(yī)療補助經費按現行財政管理體制，實行市與區(qū)縣分級統(tǒng)籌，分級核算，分級管理。2002年12月2日，為做好基本醫(yī)療保險與公務員醫(yī)療補助的銜接工作，天津市勞動和社會保障局下發(fā)了《關于實施公務員醫(yī)療補助辦法中有關問題的通知》，保證了公務員醫(yī)療補助辦法在用人單位的順利實施。2002年12月27日，為切實保障享受國家公務員醫(yī)療補助待遇的在職人員和退休人員的醫(yī)療保險待遇水平，減輕用人單位的負擔，天津市勞動和社會保障局、財政局聯(lián)合下發(fā)了《關于享受國家公務員醫(yī)療補助的用人單位實行大額醫(yī)療費救助辦法的通知》，從2003年1月1日起，凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并享受國家公務員醫(yī)療補助的用人單位，實行大額醫(yī)療費救助辦法。

多層次醫(yī)療保險制度的構建，實現了用人單位和職工個人共同繳納醫(yī)療保險費，從而建立了費用分擔機制，使基本醫(yī)療保險基金有了比較穩(wěn)定的來源。同時，多層次醫(yī)療保險制度還建立了統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結合的制度，較好地發(fā)揮了互助共濟和自我保障作用，實現了勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療統(tǒng)一制度，統(tǒng)一管理，解決了不同單位醫(yī)療費用畸輕畸重和職工醫(yī)療待遇苦樂不均的問題，為逐步實現醫(yī)療保險管理服務的社會化奠定了基礎。

（二）存在的主要問題

在此階段，天津市醫(yī)療保險事業(yè)雖已納入軌道，總體運行平穩(wěn)，并取得了一定成績，但由于改革還處于起步階段，加之醫(yī)療保險問題本身的復雜性，天津市醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展仍遇到了一些無法回避的問題，這主要體現在以下幾個方面。

1.藥品報銷目錄亟須調整

天津市醫(yī)保啟動之初，因為時間緊，仍繼續(xù)沿用了1998年修訂的《藥品目錄》。但從一年多的醫(yī)保運行情況看，該《藥品目錄》已經與臨床用藥嚴重不符，具體體現在：第一，醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展迅速，新藥不斷問世，但《藥品目錄》更新有些滯后；第二，醫(yī)保實施之前，有些沒進入《藥品目錄》的藥品已在臨床普遍應用；第三，老的《藥品目錄》不適應藥品集中招標采購的需要。以上存在的諸多問題要求必須對《藥品目錄》進行調整，以適應臨床用藥，滿足參保人員就醫(yī)的需求。

2.參保職工群眾醫(yī)療費用出現不正常增長

參保職工群眾醫(yī)療費用出現不正常增長主要體現在以下幾個方面。第一，平均住院時間延長，平均住院費用增加。據市衛(wèi)生局統(tǒng)計，從醫(yī)保啟動到2002年6月底，全市平均住院天數為19.2天，比同期增長了3.4天。參保人員平均住院天數由2002年1月份的15.99天增加到同年1—7月份的平均24天，增加了8.01天；平均住院費用由醫(yī)改前測算的7052元，增加到2002年1—7月份的平均9222元，增加2170元。^［1］第二，部分醫(yī)療機構不同程度地存在著對患者提供過度服務現象，如超常規(guī)大劑量使用貴重藥品，過度使用大型醫(yī)療設備檢查，各醫(yī)院競相使用高檔材料，分解收費，重復收費，等等。上述存在的諸多問題造成了醫(yī)療費用支出的不合理增加。

3.參保職工群眾就醫(yī)流向有待調整，社區(qū)醫(yī)療機構功能未能充分發(fā)揮

此階段，從參保職工群眾住院就醫(yī)情況看，三級醫(yī)院占72.38％，二級醫(yī)院占23.04％，一級醫(yī)院僅僅占4.58％^［1］。大部分患者集中在三級醫(yī)院就醫(yī)，社區(qū)醫(yī)療服務機構的功能未充分發(fā)揮。之所以會出現這種狀況，究其原因主要在于：第一，由于大醫(yī)院技術先進，設施齊全，醫(yī)療技術水平高，加之人們多年形成的就醫(yī)習慣，人們患病后都愿意去大醫(yī)院就醫(yī)；第二，社區(qū)醫(yī)療服務機構的功能還不十分健全，管理還不規(guī)范，對參保人員就醫(yī)缺乏一定的吸引力；第三，此階段醫(yī)保政策規(guī)定的一、二、三級醫(yī)院的起付標準和支付比例檔次拉開得不夠大，政策導向力度有待進一步強化。

4.困難企業(yè)退休人員醫(yī)療保險待遇尚待落實

天津是老工業(yè)城市，國有企業(yè)多，退休人員的比重大，歷史包袱重，尤其是隨著國企改革的深入，部分國有企業(yè)由于經濟困難無力參保繳費。有的企業(yè)已經在競爭中退出市場，這部分企業(yè)中的退休人員失去了與用人單位的隸屬關系，天津市實施醫(yī)保后，這部分退休人員仍然無法享受到相應的醫(yī)療保障，形成了維護部分退休人員的醫(yī)療保險權益與醫(yī)療保險所遵循的“權利與義務對等”原則之間的嚴重沖突，這成為天津市實施醫(yī)保改革以來遇到的最大的矛盾和難題，這些退休人員急切盼望解決他們的醫(yī)療保險問題。

5.公務員醫(yī)療補助辦法的落實仍有一定難度

此階段，公務員醫(yī)療補助辦法建立后，從不同層面反映了一些問題，比較突出的有兩個方面：一是相當一部分單位反映5％的醫(yī)療補助資金不足，規(guī)定的醫(yī)療補助待遇難以落實，要保證工作人員醫(yī)療待遇水平不降低，加重了單位負擔；二是全額和差額撥款的事業(yè)單位9％的基本醫(yī)療保險費和5％的公務員醫(yī)療補助資金都需要單位自籌一部分，由于一些單位自籌有困難，公務員醫(yī)療補助辦法落實就很難，這種情況在教育、衛(wèi)生系統(tǒng)比較普遍^［1］。

6.宣傳工作力度有待強化，參保群眾、企業(yè)對醫(yī)保認識有待加強

醫(yī)保實施以后，天津醫(yī)保服務管理部門盡管進行了大規(guī)模、多形式的宣傳工作，但尚有部分人群對醫(yī)保政策和經辦程序還不完全了解，對醫(yī)保的目的、意義及必要性缺乏足夠的認識，一些人甚至將醫(yī)療保險等同于福利。原公費、勞保醫(yī)療時期形成的過分依賴國家和企業(yè)的觀念，一時還不適應新制度的要求，給推進醫(yī)保工作帶來了一定的困難。同時，部分效益好的企業(yè)感到參加醫(yī)療保險不劃算。如某集團股份公司，時有職工1300多人，退休人員600多人，實施醫(yī)保前，單位每年支出醫(yī)療費150萬元，按照醫(yī)保規(guī)定，每年需繳納醫(yī)療保險費284萬元，比實施醫(yī)保前每年多支出134萬元，企業(yè)參保動力不足。